- FRATURAS DO COLO FEMORAL E TRANSTROCANTÉRICA
O número de fraturas do quadril e cirurgias para estas fraturas tem um aumento significativo nos últimos anos. Estima-se que apartir de 2050 mais de 6 milhões de fraturas do colo femoral ou transtrocantérica ocorram em todo o mundo. Isto é explicado pelo aumento no número de idosos e por consequência na incidência de osteoporose. As fraturas geralmente ocorrem dos 65 aos 99 anos e são 3 vezes mais comuns em mulheres. Nesta etapa da vida, ocorre redução na formação óssea causada principalmente pela menor produção de hormônios. Com ossos mais fracos, os idosos tem risco aumentado de fraturas na coluna, punhos e quadris.
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Os idosos também possuem outras características que os fazem propensos a fraturas: quedas mais frequentes devido ao equilíbrio prejudicado, efeitos colaterais de medicações, dificuldades de visão, metástases ósseas de tumores e menor agilidade para evitar situações de risco.
Aproximadamente metade dos pacientes idosos com fratura do quadril não consegue viver independentemente após a fratura. A taxa de mortalidade no primeiro ano após a fratura varia de 12 a 37 % em diferentes estudos. Apesar disso, a maioria dos idosos retorna ao nível de atividade ou vive prazerosamente após o tratamento. Um terço dos pacientes com fratura de fêmur proximal são submetidos a cirurgia de artroplastia do quadril (prótese do quadril).
Fraturas de fêmur proximal em adultos jovens são menos frequentes que em idosos e geralmente são consequência de doenças que enfraquecem os ossos ou traumas de alta energia, como acidentes de trânsito.
Anatomia do Fêmur Proximal
O fêmur proximal é composto pela cabeça femoral, colo femoral e região trocantérica. O suprimento sanguíneo para a cabeça femoral é feito por pequenas artérias subindo da região trocantérica e colo femoral, ou seja, de maneira retrógrada. Estas artérias são facilmente lesadas durante fraturas do colo e podem causar a morte (necrose) do osso da cabeça femoral.
Aproximadamente metade dos pacientes idosos com fratura do quadril não consegue viver independentemente após a fratura. A taxa de mortalidade no primeiro ano após a fratura varia de 12 a 37 % em diferentes estudos. Apesar disso, a maioria dos idosos retorna ao nível de atividade ou vive prazerosamente após o tratamento. Um terço dos pacientes com fratura de fêmur proximal são submetidos a cirurgia de artroplastia do quadril (prótese do quadril).
Fraturas de fêmur proximal em adultos jovens são menos frequentes que em idosos e geralmente são consequência de doenças que enfraquecem os ossos ou traumas de alta energia, como acidentes de trânsito.
Anatomia do Fêmur Proximal
O fêmur proximal é composto pela cabeça femoral, colo femoral e região trocantérica. O suprimento sanguíneo para a cabeça femoral é feito por pequenas artérias subindo da região trocantérica e colo femoral, ou seja, de maneira retrógrada. Estas artérias são facilmente lesadas durante fraturas do colo e podem causar a morte (necrose) do osso da cabeça femoral.
Sintomas, Sinais e Exames de Imagem
As fraturas do fêmur proximal tendem a acontecer em idosos após uma queda. Dois mecanismos podem causar a fratura: queda diretamente sobre o quadril ou mecanismo em torção no qual o tronco do paciente gira com o pé fixo. Alguns pacientes com fratura de estresse (insuficiência) podem fraturar o fêmur proximal súbita e espontaneamente, sem queda. Os jovens por sua vez geralmente fraturam o quadril em acidentes de trânsito ou quedas de altura.
Dor de início súbito e impossibilidade para caminhar são as queixas mais comuns. Alguns pacientes com fratura impactada conseguem caminhar mesmo com o colo do fêmur fraturado. A perna do lado quebrado fica encurtada e rodada para fora (o pé apontando para lateral) quando comparada com o lado normal. Fraturas deslocadas trocantéricas podem causar grandes hematomas, o que não é visto nas fraturas do colo femoral. É importante que se pesquise o motivo da queda, desde que pacientes idosos desmaiam em consequência de infartos do coração, derrames (acidentes vasculares cerebrais-AVCs) ou outras doenças sistêmicas que coloquem a vida em risco e necessitem de tratamento emergencial.
Radiografias (Raios X) da bacia e do quadril fraturado são os exames utilizados para o diagnóstico e definir o tratamento. Nas radiografias se avalia a fratura, o deslocamento dos fragmentos, a qualidade óssea e a presença de outras fraturas associadas. Eventualmente tomografia computadorizada ou ressonância magnética são solicitadas nos casos em que radiografias não confirmam a fratura, na suspeita de tumores ou em fraturas complexas para auxiliar no planejamento cirúrgico.
As fraturas do fêmur proximal tendem a acontecer em idosos após uma queda. Dois mecanismos podem causar a fratura: queda diretamente sobre o quadril ou mecanismo em torção no qual o tronco do paciente gira com o pé fixo. Alguns pacientes com fratura de estresse (insuficiência) podem fraturar o fêmur proximal súbita e espontaneamente, sem queda. Os jovens por sua vez geralmente fraturam o quadril em acidentes de trânsito ou quedas de altura.
Dor de início súbito e impossibilidade para caminhar são as queixas mais comuns. Alguns pacientes com fratura impactada conseguem caminhar mesmo com o colo do fêmur fraturado. A perna do lado quebrado fica encurtada e rodada para fora (o pé apontando para lateral) quando comparada com o lado normal. Fraturas deslocadas trocantéricas podem causar grandes hematomas, o que não é visto nas fraturas do colo femoral. É importante que se pesquise o motivo da queda, desde que pacientes idosos desmaiam em consequência de infartos do coração, derrames (acidentes vasculares cerebrais-AVCs) ou outras doenças sistêmicas que coloquem a vida em risco e necessitem de tratamento emergencial.
Radiografias (Raios X) da bacia e do quadril fraturado são os exames utilizados para o diagnóstico e definir o tratamento. Nas radiografias se avalia a fratura, o deslocamento dos fragmentos, a qualidade óssea e a presença de outras fraturas associadas. Eventualmente tomografia computadorizada ou ressonância magnética são solicitadas nos casos em que radiografias não confirmam a fratura, na suspeita de tumores ou em fraturas complexas para auxiliar no planejamento cirúrgico.
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Cuidado Inicial
A grande maioria das fraturas do quadril ocorre em idosos frequentemente debilitados. Estes pacientes costumam não reclamar de dor como os jovens, não significando que não tenham dor de mesma intensidade. É muito importante que recebam medicações analgésicas (para dor), geralmente injetáveis. Uma abordagem clínica multidisciplinar deve ser efetuada, incluindo o tratamento de doenças sistêmicas associadas, transfusão sanguínea se necessária, prevenção de trombose venosa e embolia pulmonar. Desnutrição e desidratação são frequentemente encontradas e precisam ser corrigidas com a colaboração do nutricionista. Parar de fumar e dieta rica em cálcio, proteínas e vitamina D são importantes. Fisioterapia motora nas articulações íntegras e respiratória complementam o manejo de pacientes com fratura de quadril.
Tipos de Fratura
As fraturas de fêmur proximal são classificadas pela localização anatômica em 3 tipos: colo femoral, transtrocantérica ou subtrocantérica. A seguir descreveremos cada uma delas considerando seus aspectos terapêuticos.
Fratura do colo femoral
As fraturas do colo femoral ocorrem na região de transição entre a cabeça femoral e a região trocantérica.
A grande maioria das fraturas do quadril ocorre em idosos frequentemente debilitados. Estes pacientes costumam não reclamar de dor como os jovens, não significando que não tenham dor de mesma intensidade. É muito importante que recebam medicações analgésicas (para dor), geralmente injetáveis. Uma abordagem clínica multidisciplinar deve ser efetuada, incluindo o tratamento de doenças sistêmicas associadas, transfusão sanguínea se necessária, prevenção de trombose venosa e embolia pulmonar. Desnutrição e desidratação são frequentemente encontradas e precisam ser corrigidas com a colaboração do nutricionista. Parar de fumar e dieta rica em cálcio, proteínas e vitamina D são importantes. Fisioterapia motora nas articulações íntegras e respiratória complementam o manejo de pacientes com fratura de quadril.
Tipos de Fratura
As fraturas de fêmur proximal são classificadas pela localização anatômica em 3 tipos: colo femoral, transtrocantérica ou subtrocantérica. A seguir descreveremos cada uma delas considerando seus aspectos terapêuticos.
Fratura do colo femoral
As fraturas do colo femoral ocorrem na região de transição entre a cabeça femoral e a região trocantérica.
Tratamento não-cirúrgico das fraturas de colo femoral é indicado raramente para pacientes gravemente debilitados ou em algumas fraturas impactadas e de estresse. O tratamento cirúrgico é a regra e varia entre a fixação da fratura ou a artroplastia de quadril. Existe controvérsia na literatura médica ao comparar-se estes métodos de tratamento. Basicamente, a grande diferença é que a fixação preserva o osso natural, enquanto que a artroplastia substitui a cabeça e colo femoral por material artificial.
Cirurgia de artroplastia de quadril (prótese de quadril) é indicada na maioria dos pacientes com fratura do colo femoral. Este procedimento possibilita recuperação mais rápida que a fixação, menor taxa de reoperação e não apresenta o risco de necrose da cabeça femoral ou não-consolidação (“fratura não colar”). Apesar disto, apresenta os riscos de complicações inerentes às artroplastias de quadril. Para maiores detalhes sobre artroplastia do quadril clique aqui.
Cirurgia de artroplastia de quadril (prótese de quadril) é indicada na maioria dos pacientes com fratura do colo femoral. Este procedimento possibilita recuperação mais rápida que a fixação, menor taxa de reoperação e não apresenta o risco de necrose da cabeça femoral ou não-consolidação (“fratura não colar”). Apesar disto, apresenta os riscos de complicações inerentes às artroplastias de quadril. Para maiores detalhes sobre artroplastia do quadril clique aqui.
Fixação de uma fratura significa colocar os fragmentos ósseos no seu devido lugar e fixá-los com parafusos, placas ou hastes. Estes materiais servem para manter os fragmentos ósseos no lugar até a cura (consolidação). Nas fraturas do colo femoral, esta técnica é indicada em pacientes mais jovens, ativos e com boa qualidade óssea (sem grave osteoporose). Não existe um limite de idade definido na literatura para que se indique artroplastia ou fixação da fratura. O bom senso deve prevalecer considerando as características da fratura e do paciente, mesmo porque idade cronológica nem sempre se correlaciona com biológica. Muitos pacientes com 70 anos de idade são mais ativos e com ossos mais fortes que alguns pacientes com 50 anos.
Fratura Transtrocantérica
As fraturas que atravessam a região trocantérica entre o pequeno e grande trocanter são chamadas transtrocantéricas.
As fraturas que atravessam a região trocantérica entre o pequeno e grande trocanter são chamadas transtrocantéricas.
Como nas fraturas do colo femoral, o tratamento conservador é somente indicado em fraturas transtrocantéricas em pacientes gravemente debilitados e que não andam.
As fraturas transtrocantéricas ocorrem em uma área óssea ricamente vascularizada e com grande quantidade de ossso esponjoso. Esta é a grande diferença quando comparadas às fraturas do colo femoral. Assim, as fraturas transtrocantéricas raramente não consolidam (“colam”) e o seu tratamento é realizado através da fixação da fratura. Artroplastia de quadril também pode ser utilizada em alguns pacientes com fraturas trocantéricas.
As fraturas transtrocantéricas podem ser classificadas em estáveis e instáveis. Fraturas estáveis são aquelas em que existem 2 ou 3 fragmentos ósseos e os dois fragmentos principais estão relativamente preservados. Estas fraturas são geralmente tratadas com instrumental chamado “parafuso deslizante do quadril” ou DHS (do inglês Dynamic Hip Screw), apesar de poderem ser tratadas também com hastes.
As fraturas transtrocantéricas ocorrem em uma área óssea ricamente vascularizada e com grande quantidade de ossso esponjoso. Esta é a grande diferença quando comparadas às fraturas do colo femoral. Assim, as fraturas transtrocantéricas raramente não consolidam (“colam”) e o seu tratamento é realizado através da fixação da fratura. Artroplastia de quadril também pode ser utilizada em alguns pacientes com fraturas trocantéricas.
As fraturas transtrocantéricas podem ser classificadas em estáveis e instáveis. Fraturas estáveis são aquelas em que existem 2 ou 3 fragmentos ósseos e os dois fragmentos principais estão relativamente preservados. Estas fraturas são geralmente tratadas com instrumental chamado “parafuso deslizante do quadril” ou DHS (do inglês Dynamic Hip Screw), apesar de poderem ser tratadas também com hastes.
As fraturas instáveis são geralmente tratadas com hastes intramedulares associadas a parafusos. Estas hastes ficam localizadas na medular óssea do fêmur, leigamente conhecida como tutano.
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Fraturas subtrocantéricas
As fraturas subtrocantéricas são localizadas abaixo da região trocantérica. São menos frequentes que fraturas do colo femoral e trocantéricas e geralmente ocorrem em duas faixas etárias: dos 20 aos 40 anos ou acima dos 60 anos. Estas fraturas são usualmente fixadas com hastes intramedulares e parafusos, porém placas e parafusos também podem ser utilizados na maioria dos casos.
As fraturas subtrocantéricas são localizadas abaixo da região trocantérica. São menos frequentes que fraturas do colo femoral e trocantéricas e geralmente ocorrem em duas faixas etárias: dos 20 aos 40 anos ou acima dos 60 anos. Estas fraturas são usualmente fixadas com hastes intramedulares e parafusos, porém placas e parafusos também podem ser utilizados na maioria dos casos.
Complicações
As fraturas do fêmur proximal possuem complicações relacionadas diretamente à fratura e cirurgia ou como consequência indireta pelo tempo acamado e inatividade. Um resumo das principais complicações é apresentado a seguir:
· Não-consolidação ou pseudoartrose: termos utilizados quando uma fratura não cicatrizou (“não colou”). Esta complicação é rara em fraturas transtrocantéricas, desde que a fratura ocorre em uma área ricamente vascularizada. Em contraste, o colo femoral é uma área pobremente vascularizada e alguns estudos encontraram pseudoartrose em até 30% das fraturas do colo femoral fixadas. Alguns fatores influenciam o risco de não-consolidação, incluindo idade avançada, grande deslocamento e múltiplos fragmentos. Os pacientes podem queixar-se de dor na virilha, quadril ou coxa. O tratamento é geralmente cirúrgico e pode incluir osteotomia (realinhamento da cabeça-colo femoral) ou artroplastia (prótese de quadril).
As fraturas do fêmur proximal possuem complicações relacionadas diretamente à fratura e cirurgia ou como consequência indireta pelo tempo acamado e inatividade. Um resumo das principais complicações é apresentado a seguir:
· Não-consolidação ou pseudoartrose: termos utilizados quando uma fratura não cicatrizou (“não colou”). Esta complicação é rara em fraturas transtrocantéricas, desde que a fratura ocorre em uma área ricamente vascularizada. Em contraste, o colo femoral é uma área pobremente vascularizada e alguns estudos encontraram pseudoartrose em até 30% das fraturas do colo femoral fixadas. Alguns fatores influenciam o risco de não-consolidação, incluindo idade avançada, grande deslocamento e múltiplos fragmentos. Os pacientes podem queixar-se de dor na virilha, quadril ou coxa. O tratamento é geralmente cirúrgico e pode incluir osteotomia (realinhamento da cabeça-colo femoral) ou artroplastia (prótese de quadril).
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· Necrose avascular da cabeça femoral : milimétricos vasos (vasos retinaculares) saem da região trocantérica e passam na superfície do colo femoral para nutrir a cabeça femoral. Estes vasos podem ser lesados nas fraturas do colo femoral e levar à falta de vascularização da cabeça femoral, com consequente morte (necrose) óssea. Com a morte das células ósseas, a cabeça femoral fica amolecida e pode deformar-se. Dor no quadril, região glútea e joelho são os sintomas mais comuns. A osteonecrose da cabeça femoral pode demorar até 5 anos após a fratura para manifestar-se clínica e radiologicamente. O tratamento é variável entre não-cirúrgico e diferentes técnicas cirúrgicas e depende da intensidade dos sintomas, da idade do paciente, da extensão da necrose e se a cabeça femoral está achatada ou não, dentre outros fatores. Clique aqui para maiores informações sobre necrose da cabeça femoral.
· Tromboembolismo: trombose venosa profunda ocorre em cerca de 45% dos pacientes com fratura de fêmur proximal. Porém só causa sintomas em 7% dos pacientes. Sem prevenção, cerca de 8 % dos pacientes desenvolverão embolia pulmonar e 4% faleceram disto. A prevenção desta complicação inclui principalmente mobilização precoce, fisioterapia e uso de medicações antitrombóticas. Aparelhos de compressão intermitente também são úteis.
· Infecção: Infecção é mais comum em pacientes submetidos a artroplastia do que a fixação das fraturas do quadril. As consequências da infecção também são maiores se ocorrerem em artroplastia. Porém, isto não significa que todas as fraturas devam ser tratadas com fixação. A maioria das fraturas de colo de fmur em idosos não é passível de fixação e deve ser tratada com artroplastia.
· Complicações psicológicas e Demência: Os pacientes frequentemente tem preocupações a respeito de morte iminente ou se conseguirão retornar às suas atividades prévias. Medo de cair é comum e atrapalha a reabilitação. Muitos pacientes idosos evoluem com sintomas e sinais de demência após fraturas do colo femoral. Depressão também é comum após fratura do fêmur proximal. Todos estes aspectos devem ser levados em consideração no tratamento, entendendo que um bom resultado não é somente a fratura curar (“colar”), mas sim que o paciente recupere o seu nível de atividade prévio. Sintomas de demência são frequentes após fraturas do quadril em idosos e suspeita-se que sejam causados por microêmbolos gordurosos obstruindo microvasos cerebrais.
· Mortalidade: idosos com fratura do quadril apresentam uma taxa de mortalidade aproximada de 30% em 1 ano. Esta taxa é 4 a 5 vezes maior do que em população de mesma idade sem fratura. Em pacientes com significante alteração mental, a taxa de mortalidade em 1 ano aproxima-se de 50%. Como seria de esperar, doenças clínicas concomitantes também aumentam o risco de morte, especialmente patologias cardiorespiratórias e renais.
· Outras complicações: Complicações relacionadas ao ato cirúrgico e aos problemas clínicos associados também podem ocorrer. Complicações relacionadas diretamente às artroplastias do quadril são discutidas no tópico artroplastia/prótese do quadril
Prevenção
A prevenção das fraturas do quadril passa pela correção da osteoporose com suplementação de cálcio, vitamina D e utilização de medicações que aumentem a formação óssea ou diminuam a reabsorção. Clique aqui para maiores informações sobre o tratamento e prevenção da osteoporose. A prevenção de quedas também é importante, mantendo boa função muscular e preparando o lar dos idosos.
· Tromboembolismo: trombose venosa profunda ocorre em cerca de 45% dos pacientes com fratura de fêmur proximal. Porém só causa sintomas em 7% dos pacientes. Sem prevenção, cerca de 8 % dos pacientes desenvolverão embolia pulmonar e 4% faleceram disto. A prevenção desta complicação inclui principalmente mobilização precoce, fisioterapia e uso de medicações antitrombóticas. Aparelhos de compressão intermitente também são úteis.
· Infecção: Infecção é mais comum em pacientes submetidos a artroplastia do que a fixação das fraturas do quadril. As consequências da infecção também são maiores se ocorrerem em artroplastia. Porém, isto não significa que todas as fraturas devam ser tratadas com fixação. A maioria das fraturas de colo de fmur em idosos não é passível de fixação e deve ser tratada com artroplastia.
· Complicações psicológicas e Demência: Os pacientes frequentemente tem preocupações a respeito de morte iminente ou se conseguirão retornar às suas atividades prévias. Medo de cair é comum e atrapalha a reabilitação. Muitos pacientes idosos evoluem com sintomas e sinais de demência após fraturas do colo femoral. Depressão também é comum após fratura do fêmur proximal. Todos estes aspectos devem ser levados em consideração no tratamento, entendendo que um bom resultado não é somente a fratura curar (“colar”), mas sim que o paciente recupere o seu nível de atividade prévio. Sintomas de demência são frequentes após fraturas do quadril em idosos e suspeita-se que sejam causados por microêmbolos gordurosos obstruindo microvasos cerebrais.
· Mortalidade: idosos com fratura do quadril apresentam uma taxa de mortalidade aproximada de 30% em 1 ano. Esta taxa é 4 a 5 vezes maior do que em população de mesma idade sem fratura. Em pacientes com significante alteração mental, a taxa de mortalidade em 1 ano aproxima-se de 50%. Como seria de esperar, doenças clínicas concomitantes também aumentam o risco de morte, especialmente patologias cardiorespiratórias e renais.
· Outras complicações: Complicações relacionadas ao ato cirúrgico e aos problemas clínicos associados também podem ocorrer. Complicações relacionadas diretamente às artroplastias do quadril são discutidas no tópico artroplastia/prótese do quadril
Prevenção
A prevenção das fraturas do quadril passa pela correção da osteoporose com suplementação de cálcio, vitamina D e utilização de medicações que aumentem a formação óssea ou diminuam a reabsorção. Clique aqui para maiores informações sobre o tratamento e prevenção da osteoporose. A prevenção de quedas também é importante, mantendo boa função muscular e preparando o lar dos idosos.
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