Escanometria dos membros inferiores:
dos membros inferiores: revisitando
A escanometria pelo "método de Farill" é exame rotineiro na maioria dos serviços radiológicos. Ela permanece, há mais de meio século, como um método amplamente utilizado para diagnóstico da diferença entre os membros inferiores e seu respectivo tratamento pelos especialistas de diversas áreas. Contudo, detalhes na técnica do exame e na avaliação das medidas costumam ser ignorados ou negligenciados, comprometendo o resultado final. Este trabalho tem por objetivo divulgar os detalhes preconizados pelo autor, restaurando a precisão do método, bem como discuti-lo em relação aos demais métodos.
Unitermos: Farill; Escanometria; Membros inferiores; Diferença.
INTRODUÇÃO
A maneira mais precisa de se avaliar a diferença entre os membros inferiores é por exames de imagem(1). O primeiro método de escanografia foi descrito por Merrill em 1942(2). Em 1953, o Dr. Juan Farill descreveu uma técnica prática para medir diferenças entre os comprimentos dos membros inferiores(3). O princípio em que este método se baseia é muito simples: na medida da diferença entre duas distâncias, a eliminação de iguais segmentos de cada uma não altera o resultado final. Sendo um método de fácil execução e que não exige nenhum equipamento específico, é realizado diariamente em qualquer serviço de radiologia geral. Porém, poucos especialistas tiveram a oportunidade de ler o artigo original do Dr. Juan Farill, e quase sempre aprenderam o método com alguém que também não o leu. Conseqüentemente, a forma de medir não é padronizada e resultados incorretos são obtidos, comprometendo o tratamento dos pacientes, o qual varia conforme o tipo e o grau da deformidade constatada(4). Este método, como os demais, tem limitações e está contra-indicado em alguns casos.
O objetivo deste trabalho é restaurar e divulgar a técnica de aferição preconizada pelo autor, bem como comparar sua eficiência com os demais métodos (escanografia com régua milimetrada, radiografia panorâmica e tomografia computadorizada).
ESCANOGRAFIA (TÉCNICA)
O exame é realizado em duas etapas. Na primeira, com o paciente deitado em posição supina na mesa Potter-Bucky, coloca-se um pé junto ao outro, e seus maiores eixos formando um ângulo de aproximadamente 90° com a mesa (Figura 1); alinha-se o feixe central longitudinal do colimador, de maneira que ele passe exatamente entre os tornozelos e na sínfise púbica do indivíduo (Figura 2). O paciente deve permanecer imóvel até o término do exame. Utilizando-se duas placas de chumbo, divide-se o filme em três segmentos, que são radiografados separadamente: no primeiro, realiza-se a radiografia dos quadris; no segundo, a dos joelhos; e no terceiro, a dos tornozelos. O numerador, posicionado à direita do paciente, indica o lado. Entre as radiografias, apenas a gaveta pode ser movida. Em nenhuma hipótese o chassis pode ser removido da gaveta até o término das três exposições.
Unitermos: Farill; Escanometria; Membros inferiores; Diferença.
INTRODUÇÃO
A maneira mais precisa de se avaliar a diferença entre os membros inferiores é por exames de imagem(1). O primeiro método de escanografia foi descrito por Merrill em 1942(2). Em 1953, o Dr. Juan Farill descreveu uma técnica prática para medir diferenças entre os comprimentos dos membros inferiores(3). O princípio em que este método se baseia é muito simples: na medida da diferença entre duas distâncias, a eliminação de iguais segmentos de cada uma não altera o resultado final. Sendo um método de fácil execução e que não exige nenhum equipamento específico, é realizado diariamente em qualquer serviço de radiologia geral. Porém, poucos especialistas tiveram a oportunidade de ler o artigo original do Dr. Juan Farill, e quase sempre aprenderam o método com alguém que também não o leu. Conseqüentemente, a forma de medir não é padronizada e resultados incorretos são obtidos, comprometendo o tratamento dos pacientes, o qual varia conforme o tipo e o grau da deformidade constatada(4). Este método, como os demais, tem limitações e está contra-indicado em alguns casos.
O objetivo deste trabalho é restaurar e divulgar a técnica de aferição preconizada pelo autor, bem como comparar sua eficiência com os demais métodos (escanografia com régua milimetrada, radiografia panorâmica e tomografia computadorizada).
ESCANOGRAFIA (TÉCNICA)
O exame é realizado em duas etapas. Na primeira, com o paciente deitado em posição supina na mesa Potter-Bucky, coloca-se um pé junto ao outro, e seus maiores eixos formando um ângulo de aproximadamente 90° com a mesa (Figura 1); alinha-se o feixe central longitudinal do colimador, de maneira que ele passe exatamente entre os tornozelos e na sínfise púbica do indivíduo (Figura 2). O paciente deve permanecer imóvel até o término do exame. Utilizando-se duas placas de chumbo, divide-se o filme em três segmentos, que são radiografados separadamente: no primeiro, realiza-se a radiografia dos quadris; no segundo, a dos joelhos; e no terceiro, a dos tornozelos. O numerador, posicionado à direita do paciente, indica o lado. Entre as radiografias, apenas a gaveta pode ser movida. Em nenhuma hipótese o chassis pode ser removido da gaveta até o término das três exposições.
Numa segunda etapa, procede-se ao exame para medir a altura dos pés. Com estes rodados internamente 30° sobre uma plataforma de madeira cuja face posterior é revestida por chumbo, posiciona-se o chassis imediatamente atrás dos pés e realiza-se uma radiografia em ântero-posterior dos tornozelos. Esta posição determina uma dissociação dos maléolos, permitindo total visualização dos tálus. Para uma adequada imagem, as plantas dos pés devem estar totalmente apoiadas sobre a plataforma (Figura 3). Caso isso não seja possível, devido a alguma deformidade, por exemplo, deve-se proceder a uma inclinação para frente ou para trás, conforme necessário, até que um adequado acoplamento seja obtido (Figura 4).
Esta segunda etapa geralmente é omitida, por desconhecimento ou porque, na maioria das vezes, inexistem diferenças significativas entre as alturas dos pés. No entanto, existem situações em que isto pode acontecer (lesões congênitas, seqüelas de poliomielite, destruições osteocartilaginosas decorrentes de processos inflamatórios ou cirúrgicos, etc.).Contra-indicações do método
A mais importante é a impossibilidade de manter amplo contato de todas as partes dos membros inferiores com a mesa, pois posições fletidas distorcem a imagem óssea nas radiografias. Tal ocorre com o uso de fixadores externos(5), nas deformidades dos fêmures e das tíbias no plano sagital ou ainda nas contraturas com flexão do quadril ou do joelho.
Acentuadas deformidades em valgo, varo ou equino impedem avaliações seguras das diferenças entre as alturas dos pés.
ESCANOMETRIA (MEDIDAS)
A primeira medida é feita na escanografia, entre o ponto mais alto da cabeça femoral e a projeção do centro da incisura intercondiliana, em uma linha que tangencia os côndilos femorais (Figura 5a). Procedimento idêntico é feito no membro contralateral (Figura 5a'); a diferença entre estas duas medidas representa o encurtamento femoral.
A primeira medida é feita na escanografia, entre o ponto mais alto da cabeça femoral e a projeção do centro da incisura intercondiliana, em uma linha que tangencia os côndilos femorais (Figura 5a). Procedimento idêntico é feito no membro contralateral (Figura 5a'); a diferença entre estas duas medidas representa o encurtamento femoral.
A segunda medida é a distância do mesmo ponto da linha entre os côndilos femorais, até o ponto mais baixo da superfície articular da tíbia, no tornozelo (Figura 5b). Repete-se esta medida no osso contralateral (Figura 5b'); a diferença entre estas duas medidas representa o encurtamento tibial.A terceira medida é feita diretamente do ponto mais alto da cabeça femoral até o ponto mais baixo da superfície articular da tíbia (Figura 5c). Isto é repetido no membro oposto (Figura 5c'); a diferença entre estas duas medidas foi chamada, por Farill, de encurtamento funcional.
Finalmente, a quarta medida refere-se à altura do pé. Ela é feita do ponto mais baixo do tálus, na superfície articular tibiotársica, até a linha proporcionada pela lâmina de chumbo na face posterior da bancada de madeira (Figura 6d); repete-se esta aferição no pé contralateral (Figura 6d'). A diferença entre estas duas medidas equivale ao encurtamento do pé.
Cálculo e análise das diferenças A assimetria no comprimento dos membros inferiores pode ser devida, basicamente, a três tipos de alterações: a primeira é quando temos ossos com tamanhos diferentes em relação aos contralaterais; a segunda é quando temos um paciente com desvio em varo ou em valgo assimétrico, ou seja, quando um membro possui uma curvatura maior que a do membro do lado oposto; a terceira é quando temos fêmures e tíbias isométricas e pés com alturas discrepantes. A superposição dessas alterações é freqüentemente encontrada, tornando indispensável a avaliação de todas as medidas em conjunto.
Inicialmente, deve-se somar a medida funcional direita com a altura do pé deste lado. Repete-se este cálculo para o lado esquerdo. A seguir, subtraem-se os dois valores obtidos, encontrando-se a diferença funcional entre os membros inferiores. É esta diferença que deve constar no laudo médico, ficando as medidas indiretas, apenas para a análise do tipo de deformidade.
Assim, após ter sido obtida a diferença entre os membros inferiores, devemos realizar a análise comparativa das medidas indiretas (Figuras 5a + 5b; Figuras 5a' + 5b') e das diretas (Figura 5c; Figura 5c'). Quando isto for feito, poderemos obter três resultados:
– A diferença entre os membros inferiores é a mesma, tanto com as medidas diretas quanto com as indiretas. Isto significa que o encurtamento é real, ou seja, que os fêmures e/ou tíbias têm tamanhos diferentes (exemplo 1).
– As medidas indiretas indicam isometria dos membros e as medidas diretas apontam diferença. Isto indica que o encurtamento se deve, provavelmente, a uma deformidade em varo ou em valgo assimétrica (exemplo 2).
– Tanto as medidas indiretas quanto as diretas apontam uma diferença entre os membros inferiores. Neste caso, existe uma somação dessas deformidades (encurtamento real + deformidade em varo/valgo) (exemplo 3).
Mesmo as medidas indiretas servindo apenas para verificar se o encurtamento dos membros é real ou decorrente de um desvio em varo/valgo, esta análise deve ser sempre realizada, pois pode influenciar diretamente no tratamento do paciente.
Em relação aos pés, a avaliação da diferença entre suas alturas nos traz informações fundamentais. Algumas vezes poderemos ter uma isometria das medidas dos fêmures e tíbias, e uma diferença nas alturas dos pés; se esta diferença for significativa e deixarmos de realizar esta parte do exame, poderemos deixar de diagnosticar uma assimetria na altura total dos membros inferiores. Ao contrário, uma diferença entre os fêmures e/ou tíbias pode ser compensada por uma assimetria oposta nas alturas dos pés; neste caso, o tratamento da diferença entre as medidas funcionais estaria contra-indicado (Exemplo 4). O método de Farill não considera a distância do ponto mais alto da crista ilíaca ao domus acetabular – Figura 7). Contudo, esta aferição pode ser feita com o mesmo objetivo da medida dos pés(6).
Mesmo as medidas indiretas servindo apenas para verificar se o encurtamento dos membros é real ou decorrente de um desvio em varo/valgo, esta análise deve ser sempre realizada, pois pode influenciar diretamente no tratamento do paciente.Em relação aos pés, a avaliação da diferença entre suas alturas nos traz informações fundamentais. Algumas vezes poderemos ter uma isometria das medidas dos fêmures e tíbias, e uma diferença nas alturas dos pés; se esta diferença for significativa e deixarmos de realizar esta parte do exame, poderemos deixar de diagnosticar uma assimetria na altura total dos membros inferiores. Ao contrário, uma diferença entre os fêmures e/ou tíbias pode ser compensada por uma assimetria oposta nas alturas dos pés; neste caso, o tratamento da diferença entre as medidas funcionais estaria contra-indicado (Exemplo 4). O método de Farill não considera a distância do ponto mais alto da crista ilíaca ao domus acetabular – Figura 7). Contudo, esta aferição pode ser feita com o mesmo objetivo da medida dos pés(6).
Quando há displasias dos joelhos impedindo que as linhas entre os côndilos femorais sejam traçadas, Farill recomenda que apenas as medidas diretas sejam utilizadas na análise, juntamente com as dos pés.Nos casos de displasias do quadril ou do tornozelo, o autor não menciona alternativas; para estes casos, sugerimos o método empregado por Terry et al.(7), em que a medida é feita diretamente da espinha ilíaca ântero-superior até o ponto mais externo do maléolo lateral. Nestes casos, é necessário um filme com apenas duas exposições, cada uma incluindo os pontos anatômicos de referência (espinha ilíaca ântero-superior e maléolo lateral). Mesmo assim, entendemos que as medidas das alturas dos pés, bem como das asas ilíacas, ainda devem ser realizadas e incluídas no cálculo das diferenças.
O método de Bell-Thompson (com régua milimetrada), embora preconizado por alguns autores(8,9), em nosso entendimento não oferece vantagens substantivas sobre o método de Farill. Como a régua fica posicionada no chassis, ela não acompanha a magnificação que os ossos longos sofrem na realização da radiografia, o que pode induzir erros de aferição(10). Ademais, por necessitar de imobilização rigorosa do paciente, pode ser muito difícil de ser realizado em crianças(8).
A radiografia panorâmica dos membros inferiores é muito precisa e oferece a vantagem de poder ser feita em ortostase(10). Todavia, tem o inconveniente de não estar amplamente disponível e ter custo mais elevado. Além disso, não mede adequadamente a altura dos pés e das asas ilíacas, devendo ser complementada com radiografias próprias para tais aferições.
A medida das diferenças entre os membros inferiores utilizando-se o topograma da tomografia computadorizada é referida por alguns autores como o método mais preciso no diagnóstico das assimetrias de membros inferiores(5,11). Isto é verdadeiro principalmente quando não se consegue um apoio por completo dos membros inferiores na mesa de exame (deformidades, uso de fixadores externos, etc.); nesses casos, deve-se adquirir um topograma em perfil e realizar as medidas nesta incidência(5). Além disso, dentre os métodos analisados neste trabalho, é o que utiliza a menor dose de radiação(5,10,11), sendo o método de escolha para pacientes jovens que necessitam de exames seriados durante controle de tratamento. No entanto, além de não ser amplamente disponível, tem custo elevado(10).
Em resumo, por ser de baixo custo, amplamente disponível e possuir boa precisão, recomendamos o método de Farill, complementado com a medida da asa ilíaca. Nos casos contra-indicados, preconizamos a radiografia panorâmica ou a tomografia computadorizada.
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